Machtigingsformulier

Waarom deze machtiging?
Bent u zelf niet in de gelegenheid om uw medicatie(gegevens) op te halen bij uw apotheek? Dan kunt u iemand anders machtigen om dat voor u te doen. Vanwege strenger wordende privacyregels zijn wij genoodzaakt om uw toestemming hiervoor vast te leggen.  

Hoe gaan wij om met uw machtiging?
• Uw machtiging zal niet voor andere doeleinden gebruikt worden. Wij verstrekken alleen uw medicatie(gegevens) aan de persoon die u gemachtigd heeft.
• U kunt alleen toestemming geven indien u 16 jaar of ouder bent. 

De persoon die u machtigt
De persoon die uw medicatie(gegevens) mag ophalen, noemen we de gemachtigde. Gaat de gemachtigde medicatie(gegevens) voor u ophalen? Dan kunnen wij de gemachtigde vragen om zich te legitimeren. 

Intrekken van uw machtiging aan derden
U mag uw machtiging  op elk moment intrekken. Dit kan door contact op te nemen met de assistente. De machtiging zal dan direct vervallen. 
Het intrekken van uw machtiging aan derden brengt met zich mee dat:
•u uitsluitend zelf uw medicatie(gegevens) op kunt halen;
•u een ander persoon kan machtigen via een nieuw machtigingsformulier

Klik op Machtiging om het formulier te downloaden of haal het formulier op bij de assistente.